Resúmenes Seleccionados – Colonoscopía y Técnicas Endoscópicas

Resúmenes Seleccionados – Colonoscopía y Técnicas Endoscópicas
Luis Díaz MAAC-MSACP


Estudio piloto de la elastografía por ultrasonido endoscópico transrectal en la enfermedad inflamatoria intestinal
Rustemovic N, Cukovic-Cavka S, Brinar M, Radić D, Opacic M, Ostojic R, Vucelic B.
BMC Gastroenterol. 2011 Oct 20;11:113. doi: 10.1186/1471-230X-11-113.

Fuente: Departamento de Gastroenterología Hospital Central Universitario Zagreb, Croacia. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Antecedentes: usando algoritmos estándar de diagnóstico no es siempre posible establecer el correcto fenotipo de la enfermedad inflamatoria intestinal, lo cual es fundamental para las decisiones terapéuticas. La elastografía ecográfica endoscópica es un nuevo procedimiento que puede diferenciar por ultrasonido la rigidez del tejido normal versus el patológico. El objetivo fue investigar el rol de la elastografía por ultrasonido transrectal para diferenciar entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
Métodos: fueron incluidos un total de 30 pacientes con enfermedad de Crohn, 25 colitis ulcerosas y 28 controles sin enfermedad inflamatoria intestinal. Se realizó elastografía por ultrasonido transrectal en todos los pacientes y controles. En todos los pacientes con colitis ulcerosa y en el 80% de los pacientes con enfermedad de Crohn se realizó endoscopía para evaluar la actividad de la enfermedad en el recto.
Resultados: se encontraron diferencias significativa en el grosor de la pared rectal y en la relación de tensión tisular entre los pacientes con enfermedad de Crohn y los controles (p = 0.0001). Los pacientes con enfermedad de Crohn activa presentaron una relación de tensión más alta que los pacientes con enfermedad en remisión (p = 0.02). En el grupo de colitis ulcerosa se encontró una diferencia significativa en el espesor de la pared rectal entre los controles y los pacientes con enfermedad activa (p = 0.03). Se detectó una diferencia significativa en el espesor de la pared rectal (p = 0.02) y en la relación de tensión (p = 0.0001) entre la enfermedad de Crohn y el grupo de pacientes con colitis ulcerosa. Los pacientes con enfermedad de Crohn con enfermedad activa tenían una relación de tensión significativamente mayor en comparación con los pacientes con colitis ulcerosa activa (p = 0.0001).
Conclusión: la elastografía por ultrasonido transrectal parece ser una prometedora nueva herramienta diagnóstica en el campo de la enfermedad inflamatoria intestinal. Se necesitan más estudios con cohortes más grandes de pacientes para evaluar definitivamente el rol de la elastografía por ultrasonido transrectal en la enfermedad inflamatoria intestinal.

Comentario: El presente artículo es un estudio de casos y controles. La principal debilidad de este tipo de estudio es conseguir grupos de control que se asemejen al grupo en estudio, es decir, que salvo la variable a estudiar (enfermedad inflamatoria) el restos de las variables sean iguales entre los grupos (ej: edad, porcentajes de mujeres y varones, contexturas, etnias, etc.). No cumplir con esta premisa introduce el importante sesgo de selección.
La relación entre cantidad de controles por cada caso en estudio tampoco se cumple (relación mínima de 4 casos controles por 1 caso en estudio) repercutiendo en los hallazgos estadísticos. Utilizar un test paramétrico como el t test para analizar las variables continuas en muestras chicas (muestra chica: menor de 100 en ciencias no exactas, menor de 20 en ciencias exactas), sumado al hecho de que el grupo control es diferente al grupo casos (por ejemplo más añosos), se traduce en pérdida del poder estadístico del test.
Al describir la metodología del trabajo, no menciona si el operador está ciego a los grupos. Debido a que varios pacientes presentaban lesiones perianales, no se menciona si hubo alguna consideración para intentar cegar al operador para con estas lesiones. Pudiendo introducir un sesgo de procedimiento (el grupo que presenta la variable dependiente resulta ser más interesante para el investigador que el grupo que participa como control).

Imágenes en tiempo real de los tejidos colónicos por sonoelastografía correlacionados con la colonoscopía puede predecir la respuesta terapéutica en pacientes con colitis ulcerosa
Ishikawa D, Ando T, Watanabe O, Ishiguro K, Maeda O, Miyake N, Nakamura M, Miyahara R, Ohmiya N, Hirooka Y, El-Omar EM, Goto H.
BMC Gastroenterol. 2011 Mar 31;11:29. doi: 10.1186/1471-230X-11-29.

Fuente: Departamento de Gastroenterología, Universidad de la Escuela de Medicina de Nagoya, Nagoya, Japón.

Antecedentes: la sonografía de los tejidos (EG) en tiempo real es una nueva técnica no invasiva que permite visualizar las diferencias de tensión de los tejidos. Evaluamos la utilidad de EG en pacientes con colitis ulcerosa (CU) investigamos la asociación entre EG, los hallazgos endoscópicos y la actividad de la enfermedad.
Métodos: se enrolaron treinta y siete pacientes con CU y se sometieron a EG y colonoscopía. Los hallazgos EG fueron clasificados como normales, homogéneos, al azar o duro; y los hallazgos endoscópicos como normal, erosión y edema de la mucosa, úlcera en saca bocado y abrasión mucosa extensa. Los hallazgos clínicos fueron evaluados utilizando el índice de actividad clínica (CAI) de cada paciente al momento de la colonoscopía.
Resultados: en la EG, 10 casos fueron clasificados como normales, 11 como homogéneas, 6 como al azar y 10 como duro. Los hallazgos EG mostraron una correlación significativa con los hallazgos de la colonoscopía (p < 0.001). Siete de 10 (70%) de los pacientes con hallazgos normales estaban en la fase de remisión, mientras que todos los 6 pacientes tipo aleatorio estaban en la fase activa. Entre los pacientes de fase activa, 4 de 7 (57%) pacientes de tipo homogéneo respondieron a la terapia de esteroides o leucocitoforesis, mientras que 3 de 6 (50 %) pacientes de tipo aleatorio requieren tratamiento con ciclosporina. Tres de 10 (30%) pacientes de tipo duro requirieron colectomía.
Conclusiones: en esta pequeña serie, los hallazgos EG reflejan los hallazgos endoscópicos y se correlacionan con la actividad de la enfermedad en los pacientes con CU.

Comentario: el presente trabajo correlaciona los hallazgos ecográficos transabdominal de la compresión y descompresión del colon descendente, traduciendo la elasticidad de la pared colónica previo a la realización de la colonoscopía. Lleva a cabo una correlación de los hallazgos ecográficos con los hallazgos colonoscópicos utilizando el test de chi2. Este test se basa en la construcción de una tabla de contingencia o de distribución de frecuencias esperadas, la cual se construye con los valores marginales (observados en la página 4 del artículo) de la población estudiada. El único requisito para utilizar el test de chi2 es que en la tabla de frecuencia esperada el 85% de las celdas deben tener valores mayores de 5. Con la muestra tan pequeña utilizada en el presente trabajo, ninguna de las celdillas llega al valor mayor de 5 invalidando los hallazgos estadísticos.

La precisión diagnóstica y la concordancia entre observadores en la predicción de la invasión submucosa de tumores colorrectales utilizando los hallazgos macroscópicos, los patrones de pozo y la microvasculaturas
Choi HJ, Lee BI, Choi H, Choi KY, Kim SW, Song JY, Ji JS, Kim BW.
Clin Endosc. 2013 Mar;46(2):168-71. doi: 10.5946/ce.2013.46.2.168. Epub 2013 Mar 31.

Fuente: División of Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Universidad Católica del Colegio Coreano de Medicina, Seúl, Corea.

Antecedentes: la profundidad de la invasión es uno de los factores más importantes para establecer la estrategia de tratamiento para los tumores colorrectales.
Métodos: tres expertos cegados revisaron fotografías electrónicas y videos clips de 33 lesiones símiles a cánceres de colon temprano. Estimaron la profundidad de la invasión basado en la endoscopía de luz blanca convencional (CWE), cromoendoscopía magnificando (MCE) e imágenes magnificadas de banda estrecha (MNE).
Resultados: las lesiones incluyeron 9 neoplasias mucosas de bajo grado, 16 neoplasias mucosas de alto grado, y 8 carcinomas con invasión a la capa submucosa o más allá. La precisión diagnóstica para la invasión de la submucosa por CWE varió de 67% a 82%, mientras que para MCE y EMN varió de 85% a 88% y 85% a 88%, respectivamente. La precisión diagnóstica difería significativamente entre CWE y MCE (p = 0.034) y entre CWE y MNE (p = 0.039). Los valores kappa para CWE, MCE, y las EMN entre los endoscopistas fueron 0.564, 0.673 y 0.673 respectivamente.
Conclusiones: la estimación de la invasión submucosa de las lesiones similares al cáncer colorrectales basados en MCE o EMN es más precisa que CWE. MCE y MNE se demostró tener una concordancia sustancial para la predicción de la invasión submucosa.

Comentario: en este artículo no se describe en detalle la metodología estadística utilizada,generándose dudas respecto a la conclusión del estudio. Debido a que en la muestra seleccionada incluye 8 lesiones que eran invasivas de la submucosa o más profundas, esto se traduce en un 25% de posibilidad de coincidir con el diagnóstico de invasión por el simple azar. Hubiese sido de mayor relevancia considerar solo las lesiones con invasión de la submucosa en una muestra que incluya un mayor número de lesiones no invasivas.

Combinación de endoscopia, aspiración y biopsia para identificar colitis infecciosa en pacientes con úlceras ileocecal
Nagata N, Shimbo T, Sekine K, Tanaka S, Niikura R, Mezaki K, Morino E, Yazaki H, Igari T, Ohmagari N, Akiyama J, Oka S, Uemura N.

Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Jun;11(6):673-80.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2012.12.034. Epub 2013 Jan 26.

Fuente: Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Centro Internacional de Investigación Clínica, Tokio, Japón. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Antecedentes: el área ileocecal se encuentra frecuentemente implicada por infecciones y enfermedades inflamatorias del colon, pero el diagnóstico diferencial suele ser dificultoso. Hemos identificado hallazgos endoscópicos definitivos y un método de recolección de muestras para el diagnóstico de la colitis infecciosa.
Método: en un estudio retrospectivo, se analizaron 128 pacientes con úlcera ileocecal que se sometieron a colonoscopía entre 2007-2011 en el Centro Nacional para la Salud Global y Medicina de Tokio, Japón. Se recolectó información sobre la ubicación, tamaño, número y los hallazgos endoscópicos característicos y se estimaron las posibilidades de relación diagnósticas (ORs). La sensibilidad de la microscopía, el cultivo, la reacción en cadena de la polimerasa y los métodos histológicos en la identificación de pacientes con infección, se compararon con las herramientas estándar, aspiración endoscópica de fluido intestinal y análisis de la biopsia.
Resultados: de los 128 pacientes, 100 tuvieron infecciones, y 28 enfermedades de Crohn, enfermedad de Behçet u otras enfermedades inflamatorias. Los hallazgos endoscópicos predictivos fueron los siguientes: para la amebiasis del ciego (OR, 17.8), con exudados (OR, 13.9) y la úlcera con forma redondeada (OR, 5.77); para la tuberculosis (TB ) la úlcera en forma transversal (OR, 175), cicatriz (OR, 34.6), úlcera lineal (OR, 23.9), o ≥ 10 mm (OR, 14.0); para citomegalovirus con úlcera de forma redonda (OR , 4.09); y para Campylobacter con lesión valvular cecal (OR, 58.3) o ≥ 10 mm (OR: 10.4). La sensibilidad de recoger muestras endoscópica fue significativamente mayor que la recolección de muestra con las herramientas estándar para el diagnóstico de amebiasis, tuberculosis, micobacterias no tuberculosis, y otras bacterias (p < 0.05). Los métodos que detectan infección con los niveles más elevados de sensibilidad fueron la biopsia con histología para amibiasis, biopsia con cultivo para tuberculosis, biopsia con reacción en cadena de la polimerasa para citomegalovirus, y la aspiración de líquido intestinal con cultivo de Campylobacter.
Conclusiones: combinando los resultados de la endoscopia con la recolección apropiada de las muestras y métodos para la detección de patógenos, permite diferenciar la colitis infecciosa de otras enfermedades del colon no infecciosas.

Comentario: el presente artículo realiza un práctico análisis de correlación a través de la descripción transversal (ODDS) entre los hallazgos endoscópicos y orientan al lector a la posible etiología. Da ejemplos gráficos endoscópicos y describe en forma práctica las herramientas a utilizar en el estudio de las lesiones ulcerosas ileo-cecales.

Validación del índice colonoscópico de severidad en la colitis ulcerosa y su correlación con las medidas de actividad de la enfermedad
Samuel S, Bruining DH, Loftus EV Jr, Thia KT, Schroeder KW, Tremaine WJ, Faubion WA, Kane SV, Pardi DS, de Groen PC, Harmsen WS, Zinsmeister AR,Sandborn WJ.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Jan;11(1):49-54.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2012.08.003. Epub 2012 Aug 16.

Fuente: División de Gastroenterología y Hepatología, Clínica Mayo, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA.

Antecedentes: la curación endoscópica se ha convertido en un importante objetivo en el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerosa (CU). Se requiere un índice endoscópico validado sencillo. Hemos validado el ya previamente desarrollado Índice Colonoscópico de Severidad en la Colitis Ulcerosa (UCCIS).
Métodos: en un estudio prospectivo, 50 pacientes con CU fueron examinados por colonoscopía; hemos analizado los videos de recto, sigma, descendente, transverso y ceco-ascendente. Ocho gastroenterólogos cegados calificaron 4 patrones de lesiones mucosas (patrón vascular, granularidad, friabilidad, ulceración) y la severidad de daño en cada segmento colónico y del colon en general. La evaluación global de la gravedad endoscópica (GAES) se basó en una escala de 4 puntos y en una escala analógica visual de 10 cm. Se utilizó el método de correlación de Pearson (r) o de Spearman (r(s)) para determinar la relación de la puntuación por UCCIS con los índices clínicos (índice de actividad clínica e índice simplificado de actividad clínica en la colitis), con la definición de remisión de enfermedad por el paciente y las medidas de laboratorio de la actividad de la enfermedad (niveles de proteína C reactiva, albúmina, hemoglobina y recuento plaquetario).
Resultados: la concordancia interobservador fue de buena a excelente para las 4 lesiones de la mucosa evaluadas por endoscopía y los GAES. El UCCIS calculado por nuestros datos representa el 74% (R2 = 0.74) y el 80% (R2 = 0.80) de la variación en las GAES y la escala visual analógica, respectivamente (p< 0.0001). El UCCIS también se correlacionó con el índice de actividad clínica (r=0.52, P<0.001), índice clínico simplificado de la actividad en la colitis (r=0.62, P<0.0001), y con la definición de remisión de enfermedad por el paciente (r=0.43, P<0.01). El UCCIS también se correlacionó con los niveles de proteína C-reactiva (r(s) = 0.56, p<0.001), albúmina (r= -0.55, P< 0.001), y la hemoglobina (r= -0.39, P< 0.01). Un derivado de la ecuación por los UCCIS mediante el uso de los datos de un estudio anterior en combinación con los del estudio actual (n =101) se obtuvieron similares resultados.
Conclusiones: el UCCIS es una herramienta sencilla que ofrece resultados reproducibles en la puntuación endoscópica de los pacientes con CU.

Comentario: la impresión clínica de la actividad de la colitis ulcerosa puede no estar bien relacionada con la actividad endoscópica, transformándose en un pobre predictor de la inflamación mucosa colónica. El presente artículo analiza la validación (grado en que un instrumento mide aquello que está destinado a medir) de la herramienta UCCIS entre diferentes gastroenterólogos y a su vez, esta herramienta en relación con otros parámetros de seguimiento clínicos y de laboratorio ya establecidos (validez de constructo). Describe y aplica un detallado análisis estadístico requiriendo del lector una atenta interpretación de los resultados.